介護保険様式

更新日：2025年12月02日

被保険者向け様式

1．要介護認定を受けるとき

要介護認定申請書（新規・更新） PDFファイル Wordファイル
要介護認定申請書（区分変更） PDFファイル Wordファイル
要介護認定申請取下げ書 PDFファイル Wordファイル

 

2．利用料の軽減を受けるとき

負担限度額認定申請書 PDFファイル Excelファイル

3．年末調整・確定申告をするとき

おむつ代の医療費控除に係る確認書交付申請書 PDFファイル Wordファイル
障害者控除対象者認定申請 PDFファイル Excelファイル

 

4．その他申請書

被保険者証割合証等再交付申請書 PDFファイル Wordファイル
送付先変更[開始・修正・終了]届 PDFファイル

Wordファイル
高額介護サービス費支給申請書 PDFファイル Wordファイル
介護用品支給申請書 PDFファイル Wordファイル
配食サービス事業利用申請書 PDFファイル Wordファイル

 

事業者向け様式

1．サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼 PDFファイル Wordファイル

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼

（変更）届出書

 PDFファイル Wordファイル
（小規模多機能）居宅サービス計画作成依頼 PDFファイル Wordファイル

 

2．施設入所・退所連絡票

介護保険施設（入所・退所）連絡票 PDFファイル Wordファイル
介護保険住所地特例施設（入所・退所）連絡票 PDFファイル Wordファイル
認知症対応型共同生活介護（入所・退所）連絡票 PDFファイル Wordファイル
有料老人ホーム（入所・退所）連絡票 PDFファイル Wordファイル

 

3．住宅改修・福祉用具

住宅改修費支給申請書 PDFファイル Wordファイル
住宅改修が必要な理由書 PDFファイル Excelファイル
福祉用具購入費支給申請書 PDFファイル Wordファイル
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について PDFファイル Wordファイル

 

4．請求関連

過誤申立依頼書 PDFファイル Excelファイル
要介護・要支援認定資料閲覧等申請書 PDFファイル Wordファイル
要介護認定訪問調査委託料請求書 PDFファイル Excelファイル

 

5．介護事業所指定等

介護事業所指定等の手続きについては、電子申請・届出システムによる受付を行っています。

詳しくはこちらのページをご確認ください。

6．その他届出書

短期入所サービス長期利用届出書（理由書） PDFファイル Wordファイル
訪問介護の利用が頻回であるケアプラン等の届出書 PDFファイル Wordファイル

 

医療機関向け様式

主治医意見書作成料請求書 PDFファイル Excelファイル
口座振替先 PDFファイル Wordファイル

 

この記事に関するお問い合わせ先

青森県北津軽郡中泊町大字中里字紅葉坂209番地
本庁 福祉課
電話番号:0173-57-2111 （代表）
お問い合わせはこちら

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