介護保険
1.要介護・要支援認定申請書 (Wordファイル: 62.5KB)
2.要介護・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 63.0KB)
3.要介護・要支援認定申請書の取り下げ書 (Wordファイル: 15.1KB)
4.負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 223.7KB)
5.被保険者等再交付申請書 (Wordファイル: 93.2KB)
7.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 136.6KB)
8.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 79.0KB)
9.【小規模多機能型居宅介護用】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 156.5KB)
10.高額介護サービス費支給申請書 (Wordファイル: 130.7KB)
11.高額介護サービス費（年間上限）支給申請書 (Wordファイル: 127.2KB)
12.介護用品支給申請書 (Wordファイル: 29.5KB)
13.おむつ使用証明書 (Wordファイル: 16.7KB)
14.おむつに係る費用の医療費控除に係る主治医意見書確認証明申請書 (Wordファイル: 15.7KB)
15.介護保険施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 115.9KB)
16.住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 21.4KB)
17.認知症対応型共同生活介護入所・退所連絡票 (Wordファイル: 22.5KB)
18.有料老人ホーム入所・退所連絡票 (Wordファイル: 22.3KB)
19.過誤申立依頼書 (Excelファイル: 84.0KB)
20.要介護・要支援認定資料閲覧等申請書 (Wordファイル: 25.7KB)
21.要介護認定調査委託料請求書 (Excelファイル: 17.3KB)
22.主治医意見書作成料請求書 (Excelファイル: 32.9KB)
23.配食サービス事業利用申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
24.短期入所サービスの長期利用届出書（理由書） (Wordファイル: 17.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
青森県北津軽郡中泊町大字中里字紅葉坂209番地
本庁 福祉課
電話番号:0173-57-2111 （代表）
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更新日：2025年04月25日